SAĞLIK HİZMETLERİNİN SANAYİLEŞMESİ
Bu yazıda müteveffa ABD'li iç hastalıkları profesörü Arnold S. Relman'ın 1980'de bir tıp dergisinde yayımlanan makalesinden bahsedeceğim. Bol alıntı yaptığım makale "Yeni Tıbbi-Sınai Kompleks" başlığını taşıyor. Bugün bırakın ABD'yi, Türkiye'de bile olağanlaşan sağlık hizmetlerinin bir sanayi (?) haline gelmesi demek ki o günlerde "yeni" sıfatını hak eden bir durumdaymış.
***
Doğrusu Relman'ın başlığını çok uygun bulmadığımı söylemeliyim. "Tıbbi-sınai kompleks" ifadesi, tıpla sanayinin işbirliği gibi bir izlenim bırakıyor okuyucuda ve akla hemen tıbbi ilaç ve gereç sektörünü getiriyor. Relman da bunun farkında olmuş ki makalesinin başında kastının bu olmadığını, derdinin devasa şirketlerin hastanecilik ve sağlıkla ilgili benzeri alanlara yaptığı yatırımlar olduğunu açıklıyor.
Peki neden bu başlığı tercih etmiş Relman? ABD başkanlarından Eisenhover'in Ocak 1961'de yaptığı veda konuşmasında sözünü ettiği "askeri-sınai kompleks"ten yola çıkmış Relman. Ve Eisenhover'in " askeri-sınai kompleks"in halkın zararına olabilecek büyüklükte bir ekonomik ve politik güce erişmesinden endişe etmesi gibi kendisi de " tıbbi-sınai kompleks" adını verdiği, aslında "tıbbi-ticari kompleks"i kast ettiği "yeni oluşum"un güç kazanarak sağlık alanında büyük tahribatlara yol açabileceği endişesini taşıyor.
***
Relman, ABD'de özel hastanelerin ve diğer sağlık kuruluşlarının gelişimini ve bunların ekonomik anlamda ne denli kârlı olduğunu anlattıktan sonra "neden özel sağlık kuruluşları?" sorusuna cevap aramış. O'na göre en önemli nokta kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelerin teknoloji için gerekli parayı ödeyememesi. Buna Amerikan toplumunun geleneksel olarak özel girişimi ve kâr motifini adeta kutsadığını da katarsak şirket yöneticilerinin bu alana yatırım yapmaması için adeta aptal olmaları gerekir.
Teorik olarak sağlık hizmetlerinde özel sektörün kaliteyi arttıracağına, masrafları da azaltacağına inanmamız gerekiyor diyen Relman bunun böyle olduğuna dair verilerin bulunmadığını vurguluyor.
Relman'ın dikkat çektiği en önemli noktalardan biri: "Sağlık pazarı"nda Adam Smith'in kast ettiği anlamda "tüketici" yoktur. Sigorta şirketlerinin işe karışması bile bu alandaki "tüketici"yi farklılaştırır: sigortalı hasta en ucuz hizmetin peşinde olan bir tüketici değil, fiyatı ne olursa olsun, en kaliteli hizmeti isteyen bir "hak sahibi"dir.
***
Relman, o günlerde hakkında pek de fazla bilgi olmayan "yeni oluşum"un olası zararlarını şöyle sıralıyor:
· Ticari oluşumlar kâr amacıyla çalışır. Sağlık hizmetleri ise özünde kâr amaçlı değildir. Öte yandan, toplum sağlık harcamalarının azaltılmasını ister, hâlbuki ticari oluşumların kâr edebilmesi müşterinin daha fazla harcamasına bağlıdır.
· Sağlık hizmetleriyle ilgili bilgiler önemli ölçüde kamu fonlarınca desteklenen araştırmalar sonucunda elde edilir. Bu bilgilerin özel sektörün kullanımına sunulması haksızlığa yol açabilir.
· Ticari oluşumlar sağlık hizmetlerinden kâr edebilmek için özellikli bazı alanlara yönelir. Bu ise, hizmetlerde parçalanmaya yol açar, oysa sağlık hizmetleri bütüncüldür.
· Ticari oluşumlar kâr edebilmek için "insan"a dayanan "bakım" yerine "pahalı teknoloji"ye dayanan kısa süreli hizmetlere yönelecektir.
· Ticari oluşumların bu tutumu kronik ve ağır hastaların, uzun süreli bakım gerektiren hastaların, kamuya ya da diğer toplumsal oluşumlara ait hastanelere yönelmesine yol açacaktır. Böylece ticari oluşumlar bu alanın kaymağını yiyecek, diğer hastanelerse zahmetini çekeceklerdir.
· Ticari oluşumların faaliyetlerinden en çok etkilenecek olan sağlık kuruluşları eğitim hastaneleridir. (Bu saptamanın doğruluğu için üniversite hastanelerimizdeki krizi hatırlayalım!)
· Ticari oluşumların siyaset üzerinde baskı kurmaları kaçınılmazdır. (Relman, National Medical Care adlı şirketin 1978'de son devre böbrek hastalığı konusunda Kongre'de alınan kararlar üzerindeki etkisini örnek veriyor.)
Relman "sağlık pazarı"nda hastaların ve toplumun çıkarlarının doktorlarca temsil edilmesi gerektiğini söylüyor. Nedeni de sağlık alanında nelerin gerekli-nelerin gereksiz, nelerin doğu-nelerin yanlış olduğu "bilgi"sinin ancak hekimlerde olmasını gösteriyor.
***
Relman haklı mı? ABD için ve 1980'de durum neydi bilmiyorum ama 2010'lu yıllarda Türkiye'de bile Relman'ın haklı olduğu tartışılabilir. Bunun önemli nedenlerinden biri hekimlerin birçoğunun "tıbbi-sınai kompleks"in içinde olmaları, diğer -ve çok önemli- bir neden de "bilgi" tekelinin kırılması. Maalesef artık sağlık hizmetleri alanında hekimlerin bilgisi çok dar bir teknik alana hapsolmuş durumda. Hekimler sağlık politikaları, sağlık yönetimi vb. alanlara ilgi duymamakta, bir zamanlar sahibi oldukları bir alanda artık sıradan bir teknisyen rolüne tav olmaktalar.
***
Bu dünya yapıp ettiklerimizin yankılanıp bize döneceği bir dağdır. (Mevlana)